刘莉，王守力，解放军306医院，心血管内科

随着我国健康教育的普及，在门诊会遇到许多病人常问他需不需要吃阿司匹林。有的病人是家族中有冠心病病史的亲属，有的是做过血管超声提示外周动脉有动脉硬化斑块，有的是有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病的危险因素。



阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药，但是随着近几十年来大量的研究表明其有抗血小板作用，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约 1/4，其中非致死性心肌梗死的危险减低 1/3，非致死性卒中的危险减低 1/4，血管事件死亡率减低 1/6。阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在日益得到重视。

阿司匹林预防心血管病的效果是毋庸置疑的。然而，在服用阿司匹林治疗时还要顾忌到这个药的副作用，它是一把双刃剑，就是还可能导致出血，甚至发生致命性出血（胃肠道大出血或脑出血）。阿司匹林的不良反应还有：胃肠道刺激症状及腹泻、皮疹等。患者是否需要服用阿司匹林，其使用不仅关系到个人获益风险，还涉及社会经济学效应，这个问题对于医生来说也是十分纠结的。所以，欧洲指南中有否定阿司匹林一级预防的趋势；美国指南趋向于肯定。


2012年美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓指南，建议年龄50岁以上的无症状心血管病患者，服用小剂量阿司匹林优于不治疗。2013年美国糖尿病指南，推荐10年心血管疾病风险如果>10%（大部分男性>50岁或女性>60岁，合并至少以下一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的糖尿病患者应使用阿司匹林（每日75~162毫克）进行一级预防。


是否服食须深度沟通

欧洲心内科血栓工作小组2014年的建议，则趋于保守，他们建议10年心血管疾病风险>20%才服食低剂量阿司匹林；风险介于10%~20%之间者则需要医生与其字斟句酌，深度沟通才能决定是否服食。

2014年ADA糖尿病心血管病防治指南建议，10年心血管事件风险≥10%的糖尿病人群，若出血风险未增加，推荐服用阿司匹林（75~162mg/d）进行心血管疾病的一级预防；10年心血管事件风险为5%~10%的糖尿病人群，也可考虑服用低剂量阿司匹林进行一级预防。

目前美国胸科医师学会（ACCP）、美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等制定指南建议应用Framingham风险评分、SCORE评分以及种族/性别特异的量表，基于患者年龄、心血管危险因素等进行界定，权衡心血管获益与出血事件风险，确定是否使用阿司匹林及用药方案。根据2014年AHA/ACC指南，20~79岁人群，每4~6年需对心血管传统危险因素进行评估，而40~79岁者需每4~6年评估10年内动脉粥样硬化性心脏病风险。对于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在获得医师许可后，可每天用小剂量阿司匹林。


近十年来，越来越多的临床资料显示，阿司匹林还能预防直肠癌，服用阿司匹林5~10年能减少直肠、结肠癌发病率40%，癌症相关死亡率33%。

这一发现又为服食阿司匹林预防疾病增添了砝码。有些人即使未来10年心血管疾病风险介于10%~20%之间，也会由于减少直肠、结肠癌概率而服食阿司匹林，尽管会有出血的风险。

推荐使用阿司匹林肠溶或肠溶缓释剂型，以减少胃肠道不良反应。阿司匹林餐后还是空腹服用一直存在争议，何时服用需根据患者的具体情况决定。目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，耐酸的包衣使其避免在胃内酸性环境溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，阿司匹林可与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，胃排空减慢时可能增加胃黏膜损伤。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，可能减少对胃黏膜的损伤。

故服用阿司匹林进行心血管疾病一级预防不能一概而论，审慎地使用阿司匹林至关重要。世界上没有绝对安全且无任何不良反应的药物。获益大于风险是临床用药的基本原则。根据具体的个体，权衡利弊，合理制定个体化治疗方案体现的是医生的经验和学识；遵从医生的建议体现的是患者的智慧；二者有机的结合，方能达到“上医治未病”的完美效果。